ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ –ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Dr. ΠΑΓΚΡΑΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ
ΑΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Γενικά, ο όρος «Διαβητικό πόδι»"διαβητική νόσος ποδιών"- (DFD) αναφέρεται σε ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων που περιλαμβάνει οποιοδήποτε τμήμα των ιστών του ποδιού ενός διαβητικού ασθενή, και τα οποία περιλαμβάνουν το δέρμα, τους μαλακούς ιστούς, και τα οστά του ποδιού. Οι ασθενείς με το διαβήτη πρέπει συνήθως να υποβληθούν στην αξιολόγηση-εξέταση για την αποφυγή εμφανίσεως (μικρής η μεγάλης ) της νόσου των ποδιών. οφειλόμενη και στην αρτηριοσκλήρυνση.
Ο όρος αρτηριοσκλήρυνση υποδηλοί αλλοίωση των αρτηριών η οποία χαρακτηρίζεται από πάχυνση του ενδοθηλίου ( εσωτερικού χιτώνα των αρτηριών ), απώλεια της ελαστικότητος και εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στο τοίχωμα , τα οποία οδηγούν σε αύξηση της διαμέτρου της αρτηρίας με ή χωρίς μείωση της εσωτερικής εγκάρσιας διατομής του αυλού του αγγείου . Σύμφωνα με τον ορισμό ο οποίος ορίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ως αθηροσκλήρυνση καθορίζεται « ποικίλος συνδυασμός μεταβολών του ενδοθηλίου των αρτηριών , περιλαμβάνουν εστιακή συγκέντρωση λιποειδών , βλενοπολυσακχαριτών , αίματος και παραγόντων αυτού , ινώδους ιστού και ασβεστίου συνυπάρχουν δε και αλλοιώσεις του μέσου χιτώνος ». Οι δύο τύποι συνυπάρχουν, συχνότερα όμως οι αλλοιώσεις της αθηροσκληρύνσεως προσβάλουν τις μεγάλου και μέσου μεγέθους αρτηρίες και η κατάσταση αυτή αναφέρεται στην διεθνή βιβλιογραφία ως αρτηριοσκληρυντική αποφρακτική αρτηριοπάθεια.
Η αρτηριοσκλήρυνση Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια προβάλλει συχνότερα τους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες , Παρόλο ότι δεν είναι γνωστή η αιτιολογία και ο παθογενετικός μηχανισμός εν τούτοις ενοχοποιούνται πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως ο διαβήτης, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, το κάπνισμα, ορμονικοί παράγοντες, η Παχυσαρκία , η έλλειψη αντιστάσεως, το άγχος και τέλος διάφοροι γενετικοί παράγοντες.
Οι αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις είναι διάσπαρτες σε ολόκληρο το αρτηριακό σύστημα, εν τούτοις σε ορισμένες μόνο θέσεις οι πλάκες εξελίσσονται και προκαλούν στένωση και απόφραξη των αρτηριών , που οδηγούν σε ισχαιμία των αντίστοιχων περιοχών και οργάνων του σώματος.
Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριοσκληρυντική αποφρακτική αρτηριοπάθεια δεν υπάρχουν διαφορές των αθηροσκληρυντικών αλλοιώσεων μετά από μελέτη με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο .των ιστών των κάτω άκρων διαβητικών ασθενών διεπιστώθη πάχυνση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών. Η πάχυνση αυτή δεν προκαλεί στένωση του αυλού αλλά αυξάνει την διαπερατότητα των τριχοειδών.
Γενικώς οι αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις είναι διάχυτες επί διαβητικών ασθενών , είναι συχνότερες και .εντονότερες κατά μία δεκαετία ενωρίτερα σε διαβητικά άτομα η δε εξέλιξη των αλλοιώσεων είναι ταχύτερα, και να υπάρχει επιμελής έλεγχος του διαβήτου δεν επιβραδύνει την εξέλιξη αυτών των αλλοιώσεων.
Η συχνότης επί διαβητικών είναι 5 φορές μεγαλύτερη εις τους άνδρες και 7 φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες σε σύγκριση με μη διαβητικούς της αυτής ηλικίας. Ο διαβήτης είναι υπεύθυνος δια το 40-45% όλων των μη τραυματικών ακρωτηριασμών
Η συχνότης των εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων επί διαβητικού είναι 3-6 φορές μεγαλύτερη ή επί μη διαβητικού.
Από τη στιγμή που διαπιστούται περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια είναι βέβαιο ότι θα συνυπάρχουν και βλάβες στα στεφανιαία.
Από προσωπική μελέτη σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια δια της υπερηχητικής Παναρτηριογραφίας ( αναίμακτη διαγνωστική διερεύνηση των αγγείων ολοκλήρου του αρτηριακού συστήματος με υπερήχους ( triplex ) , απεδείχθη ότι ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων το 25% παρουσιάζουν και στεφανιαία νόσο, φυσικά το ποσοστό αυτό είναι πολύ μεγαλύτερο σε διαβητικούς ασθενείς και αντίστροφα. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο το 28% παρουσιάζουν αποφρακτικές αλλοιώσεις των κάτω άκρων.
Τελευταία χρησιμοποιείται η έννοια του διαβητικού ποδιού αφορά δε μία κλινική οντότητα η οποία απορρέει από την συνύπαρξη περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας ( μακρο και μικροαγγειοπαθείας ) εν συνδυασμώ με νευροπάθεια και αναμφίβολα μειωμένη αντίσταση και λοιμώξεις.
Η μακροαγγειπάθεια ήτοι η ηυξημένη αθηρωματοσκλήρυνση ιδίως των αρτηριών των κάτω άκρων, οφείλεται ως γνωστόν εις την αύξηση της πυκνότητος των λιπιδίων του αίματος και μάλιστα των χαμηλής πυκνότητος λιποπρωτεινών ( LDL) , εις την μείωση της υψηλής πυκνότητος λιποπρωτεινών ( HDL και εις την μικροαγγειοπάθεια , την εκφύλιση και αλλοίωση του ενδοθηλίου των αγγείων που έχουν ως αποτέλεσμα αφ ενός την διαρροή πρωτεινών και λιπών εντός του αυλού των αρτηριών και αφ ετέρου την συνάθροοιση και καταστροφή των αιμοπεταλίων και την έκλυση του μηχανισμού πήξεως του αίματος.
Η μικροαγγειοπάθεια έχει περισσότερο βαρύνουσα σημασία και συνίσταται , ως γνωστόν, εις την πάχυνση της βασικής μεμβράνης των αγγείων. Η πάχυνση της βασικής μεμβράνης δεν περιορίζεται μόνον εις τα αγγειοσπειράματα των νεφρών, αλλά αφορά εις όλο το σώμα των διαβητικών.
Το αξιοσημείωτο είναι ότι όπως έχει αποδειχθεί μικρές ή μέτριες διαφορές εις τις τιμές της γλυκόζης του αίματος των διαβητικών με χρήσει ινσουλίνης ή αντιδιαβητικών δισκίων δεν επηρεάζουν την πρόοδο της αθηροσκληρύνσεως ( μακροαγγειοπάθεια). Αλλά και η εξέλιξη της μικροαγγειοπάθειας ( νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια ) λίγο ή καθόλου αναστέλλεται στους διαβητικούς, όταν η τιμή της γλυκόζης του αίματος δεν παραμένει σταθερή με τη θεραπεία σε σχετικά ικανοποιητικά επίπεδα και μάλιστα όλο το 24ωρο.
Σήμερα στο Αγγειολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ έχουμε την δυνατότητα διερεύνησης της μικρο και μάρκο αγγειοπάθειας.
Στην μάρκο αγγειοπάθεια ελέγχουμε με υπερήχους triplex-doppler δια μέσω της υπερηχητικής Παναρτηριογραφίας.
Τη μικρο αγγειοπάθεια ελέγχουμε δια μέσω ΄της τριχοειδοσκοπήσεως η οποία αποτελεί μέθοδο .μελέτης και ερέυνης των τριχοειδών και της μικροκυκλοφορίας.
Το πόδι του διαβητικού ασθενούς αποτελεί το κριτικό σημείο του διότι μια φλεγμονή ή επιπολής εξέλκωση των δακτύλων των ποδιών οδηγεί συχνά σε σειρά επιπλοκών που τελικά μπορεί να οδηγήσουν σε γάγγραινα και ακρωτηριασμό του άκρου ή και θάνατο του ασθενούς.
Οι παράγοντες που καθιστούν το διαβητικό πόδι ευάλωτο σε μικρες και μεγαλες επιπλοκές είναι : η ισχαιμία του άκρου λόγω της καλουμένης διαβητικής αρτηριοπάθειας ή ο διαβήτης ή και ο συνδυασμός με άλλους παράγοντες.
Συνεπώς στους διαβητικούς πιθανόν να υπάρχουν αρτηριοσκληρυντικές αποφρακτικές αλλοιώσεις των περιφερικών αρτηριών ( αορτής, λαγονίων , μηριαίων, ιγνυακών και περιφερικότερα αρτηριών ) της αυτής δομής και μορφολογίας όπως και στα μη διαβητικά άτομα.
Η μόνη διαφορά είναι ότι οι αρτηριοσκληρυντικές αποφρακτικές αλλοιώσεις (ΑΑΑ) εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία , κατά μία 10ετία κατά μέσο όρο, σε σχέση με τα μη διαβητικά άτομα η εξέλιξη των ΑΑΑ είναι ταχύτερη και ότι είναι συχνότερη η ανάπτυξη ΑΑΑ σε διαβητικές γυναίκες.
Η έρευνα των τριχοειδών του δέρματος και του παρονυχίου στα δάκτυλα των ποδιών στο ημέτερο αγγειολογικό εργαστήριο, άρχισε προ 25ετίας. Μελετήθηκαν τα τριχοειδή σε διάφορες αγγειακές καταστάσεις ως και σε διαβητικούς ασθενείς μετά ή άνευ συνυπάρξεως ΑΑΑ δια της Τεχνικής της τριχοειδοσκοπήσεως.
Η μελέτη γίνεται με ειδικό στερεομικροσκόπιο που επιτρέπει τρισδιάστατη όραση. Δια καταλλήλου συνδέσεως είναι δυνατή η λήψη φωτογραφιών. Επίσης δια κλειστού κυκλώματος εγχρώμου τηλεοράσωες και με την χρήση καταγραφέος βίντεο και μόνιτορ είναι δυνατή η καταγραφή και η εμφάνιση μεχρι μεγενθύσεως 250 φορές των τριχοειδών στην εξεταζομένη περιοχή.
Από τη δική μας μελέτη των διαβητικών ποδιών απεκαλύφθη ότι τα τριχοειδή του δέρματος παρουσιάζουν αλλοιώσεις της μορφολογίας και λειτουργικότητος ιδίως στις πτυχές των ονύχων ανεξαρτήτως της υπάρξεως ή όχι περιφερικών αρτηριοσκληρυντικών αποφρακτικών αλλοιώσεων.
Η παθολογική τριάς που είναι υπεύθυνη για τις επιπλοκές του διαβητικού ποδιού είναι 1, η τοπική λοίμωξη, 2, η νευροπάθεια και 3, η σχαιμία λόγω των συνυπαρχουσών ΑΑΑ σε συνδυασμό με την μικροαγγειοπάθεια. Η αιτιολογική δράση των παραγόντων αυτών μπορεί να είναι συνδυασμένη ή μεμονωμένη .
Η περιφερική νευρίτιδα προκαλεί τις σημαντικές μεταβολές στο πόδι του διαβητικού ασθενούς διαμορφώνοντας έτσι το διαβητικό πόδι. Μείωση ή απουσία ασθητικότητος , αισθήματος δονήσεων, αχιλλείων αντανακλάσεων. Μεταβολή των δακτύλων σαν σφύρα και σχηματισμός υψηλής ποδικής καμάρας και κάλους στα σημεία μείζονος πιέσεως. Παραμορφώσεις Charcot ( οστεόλυσις, οστεοαρθρίτις κλπ). Επιπρόσθετοι λοιμώξεις -έλκη, οστεομυελίτις.
Τα πλέον συνήθη προβλήματα που παρουσιάζονται στα διαβητικά πόδια είναι τα εξής. Φυσαλίδες , υπερκερατώσεις, κάλοι. Σχισμές του δέρματος, μεσοδακτύλιοι μυκητιάσεις , παρονυχίες, εισφρυση νυχιών και φλεγμονές δακτύλων κατά την κοπή τωβν νυχιών.
Ομοίως παρουσιάζονται οι ακόλουθες δερματολογικές καταστάσεις του διαβητικού σκέλους και ποδιού, διαβητικό εξάνθημα και ξανθοχρωμία, διαβητική λιποειδική νεκροβίωση -δερματοπάθεια, διαβητικές φλύκταινες και διαβητικός κνησμός.
Ταξινόμηση Διαβητικών ελκών των κάτω άκρων.
Τα έλκη των κάτω ακρών είναι μεταξύ των πιο κοινών και σοβαρών επιπλοκών του σακχάρου και είναι η συχνότερη αιτία για την εισαγωγή στο νοσοκομείο," το ήμισυ αυτών των ελκών επιμολύνεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας .
Κλινικό πλαίσιο
Ο διαβήτης είναι ο πιο κοινός ελλοχεύων λόγος για τον ακρωτηριασμό των κάτω ακρών στον αναπτυγμένο κόσμο, και ο σωστός προσδιορισμός και η ταξινόμηση των διαβητικών ελκών των κάτω ακρών μπορούν να προωθήσουν στη κατάλληλη θεραπεία και τη μειωμένη νοσηρότητα.
Οι μολύνσεις βαθμολογήθηκαν ως εξής:
ΒΑΘΜΟΣ 0, ΜΗ ΜΟΛΥΝΣΗ.
Κανένα στοιχείο φλεγμονής η έλκους άκρου ποδός. Μη μόλυνση
βαθμος I -ΗΠΙΟΣ
Δυο σημεία φλεγμονής ,όπως ,πόνος ή σκλήρυνση- κυτταρίτιδα., 2 εκατ. ή λιγότερο γύρω από το έλκος .Μόλυνση που περιορίζεται στο δέρμα και τους υποδόριους ιστούς
ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ -ΜΕΤΡΙΟΣ
Τουλάχιστον ένα από τα εξής: Κυτταρίτιδα > 2 εκατ. γύρω από το έλκος, Λεμφαγγειίτιδα, που διαδίδεται κάτω το απόστημα, νέκρωση ιστού ή τη συμμετοχή του μυός, του τένοντα, ή του οστού.
ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ ΣΟΒΑΡΟΣ
Στοιχεία τοπικής μόλυνσης – νέκρωσης καθώς επίσης και συστηματικής τοξικότητος, όπως ο πυρετός, η υπόταση, λεμφοκυττάρωση. ή azotemia
• Τα ποσοστά εισαγωγής σε νοσοκομείο για τη μόλυνση ελκών των κάτω ακρών ήταν 0%, 4,2%, 51,9%, και 88,9% μεταξύ των ασθενών χωρίς τη μόλυνση και τις ήπιες, μέτριες, και βαριάς μορφής μολύνσεις, αντίστοιχα.
• Τα αντίστοιχα ποσοστά ακρωτηριασμού ήταν 3,1%, 2,8%, 46,2%, και 87,8%. Μόνο οι ασθενείς με τις μέτριες ή βαριάς μορφής μολύνσεις είχαν τον ακρωτηριασμό που επεκτάθηκε επάνω από τον άκρο πόδα.
• 14,8% των συμμετεχόντων με τις βαριάς μορφής μολύνσεις ποδιών απαίτησε πολλαπλές εισαγωγές σε νοσοκομείο για τη διαβητική μόλυνση των κάτω ακρών κατά τη διάρκεια της θεραπείας έναντι κανενός από τους ασθενείς με τις ηπιότερες μολύνσεις.
Η θεραπεία του διαβητικού ποδιού περιλαμβάνει γενικα΄και τοπικά μέτρα.
Γενικά μέτρα. Ρύθμιση διαβήτη, έλεγχος περιφερικής νευροπάθειας , απώλεια βάρους, φυσιοθεραπεία , ορθοπεδικές συσκευές στηρίξεως των σκελών επί παραμορφωτικής αρθροπαθείας και ειδικά υποδήματα προς αποφυγή πιέσεως και τραυματισμού των ποδιών.
Τα τοπικά μέτρα περιλαμβάνουν φροντίδα των κάλων και αποφυγή κοπής από ανειδίκευτους ποδιάτρους ή από τους ιδίους ασθενείς ή το περιβάλλον των. Επί ορο ή πυοροούντων κάλων ή σχισμών του πέλαμτος και κυρίως των δακτύλων λήψη ακτινογραφιών των ποδιών προς αποκλεισμό ύπαρξης οστεομυελίτιδος των δακτύλων ή των μεταταρσίων.
Καθαρισμός των ελκών και χορήγηση αντιβιοτικών. Ευρεία παροχέτευση φλεγμονωδών συλλογών και ευρεία αφαίρεση νεκρωμένων ιστών και δακτύλων.
Προς αποφυγή των επιπλοκών του διαβητικού ποδιού θα πρέπει να ληφθούν τα κάτωθι προφυλακτικά μέτρα.
1. Επισκόπηση καθημερινώς των δακτύλων και μεσοδακτύλιων πτυχών και ολοκλήρου του ποδιού για φυσαλίδες, εκδορές , ρωγμές.
2. Καθημερινό πλύσιμο ποδιών και αντισηψία και χρήση ουδετέρας αλοιφής για ξηρό δέρμα.
3. Αποφυγή υπερβολικής θερμοκρασίας στα πόδια ως επίσης χημικών ουσιών.
4. Εξέταση των παπουτσιών προτού να φορεθούν και , αποφυγή καλτσών στενών ή με ραφή.
5. Αποφυγή βαδίσεως με γυμνά πόδια ή με σανδάλια.
6. Κοπή των νυχιών εγκαρσίως.
Για την πρόληψη και την έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση των επιπλοκών του διαβητικού ποδιού πλην της ενημερώσεως των ιατρών επιβάλλεται και η εμπεριστατωμένη διαφώτιση των πασχόντων από διαβήτη περί των δυνητικών κινδύνων για το πόδι τους και η ανάγκη λήψεως των αναφερθέντων γενικών και τοπικών προφυλακτικών μέτρων.
Αυτό το οποίο θα πρέπει να συμβουλεύομε επιγραμματικά τον διαβητικό είναι να προσέχει τα πόδια του σαν τα μάτια του.
Στην διαλείπουσα χωλότητα χορηγούνται πλέον σήμερα εκλεκτικά αγγειοδραστικά φάρμακα το οποία έχουν τεκμηριωμένη βιβλιογραφία , φαίνεται ότι αυξάνουν σημαντικά την ελεύθερη απόσταση βαδίσεως στο στάδιο 2 κυρίως δρώντας μέσω των ιδιοτήτων τους και βελτιώνοντας την μικροκυκλοφορία κάτι που έχουμε αποδείξει και εμείς πριν από αρκετά χρόνια , η συστηματική άσκηση φαίνεται ότι είναι εξ ίσου αποτελεσματική , όσο και τα αγγειοδραστικά φάρμακα . Αναμφίβολα αυτό που ενδιαφέρει και θα πρέπει να μελετάται είναι το ενδεχόμενο αποκατάστασης της μικροκυκλοφορίας. Εάν είναι δυνατόν να παρέμβουμε χειρουργικά ή ενδαγγειακά με την έννοια της αγγειοπλαστικής βέβαια το ενδεχόμενο αυτό θα πρέπει να διερευνάται εάν μπορούμε να αποκαταστήσουμε την μακροκυκλοφορία. Αυτό είναι που προέχει άλλως παραμένουν σαν φάρμακα εκλογής και τεχνικές οι προαναφερθείσες.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1.Charles P Vega, MD
University of California, Irvine
Medscape Medical News 2007 Medscape
Diabetic Foot Infection Classification System
2.American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 1999;22:13541360.
3.Π.ΜΠΑΛΑΣ.
Παθήσεις των αγγείων.
(Επιστημονικές εκδόσεις Γ..Παρισιάνου)
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ:
ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΓΚΡΑΥΗΣ
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΤΗΛ.2107704177
ΚΙΝ.6944301317
e-mail:pangratis@vascular.gr
