ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
Dr. ΠΑΓΚΡΑΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ . “ΥΓΕΙΑ”
Το αρτηριακό ανεύρυσμα είναι μία περιγεγραμμένη διεύρυνση του αρτηριακού τμήματος (αρτηρίας) διαφόρου μορφής και διαστάσεως.
Η σπουδαιότητα των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής είναι κυρίως από κλινικής άποψης στο ότι αναπτύσσεται συχνά, εξελίσσονται ύπουλα και αιφνίδια και αποκαλύπτεται η ύπαρξή τους όταν ραγούν με θανατηφόρες συνέπειες.
Μόνο τα τελευταία 30-40 χρόνια κατέστη εφικτή η χειρουργική θεραπεία των ανευρυσμάτων της αορτής.
Τα Αρτηριακά ανευρύσματα διακρίνονται σε:
1.Ανευρύσματα θωρακικής και κοιλιακής αορτής
2.Ανευρύσματα των άκρων
3.Ανευρύσματα των σπλαχνικών αρτηριών ( παρουσιάζουν διάφορα διαγνωστικά, κλινικά και θεραπευτικά προβλήματα ).
4.Ξεχωριστή οντότητα αποτελούν τα ανευρύσματα του εγκεφάλου.
Επίσης μπορούν να διακριθούν σε μετατραυματικά, φλεγμονώδη - μυκωτικά ανευρύσματα. (Τα Συφιλιδικά ανευρύσματα είναι σπάνια σήμερα).
Αιτιολογία ανευρυσμάτων.
Ο καθορισμός της αιτιολογίας των αορτικών ανευρυσμάτων δεν είναι εύκολη. Η αρτηριοσκλήρυνση αποτελεί την κυριότερη αιτία των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής.
Τα μετατραυματικά ανευρύσματα ευρίσκονται κυρίως στην θωρακική αορτή, ενώ σπανιότερα στην κοιλιακή αορτή.
Συχνότερα είναι τα αορτικά ανευρύσματα τα οποία αναπτύσσονται σε ηλικία > 50 ετών με ποσοστό μεγαλύτερο στους άνδρες από τις γυναίκες.
Η συχνότης αυτή αυξάνει με την ηλικία με μεγαλύτερο ποσοστό στην κοιλιακή αορτή , λιγότερο στην θωρακική , ενώ πιο σπάνια είναι τα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα.
Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής εντοπίζονται συνήθως κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες και επεκτείνονται μέχρι τον αορτικό διχασμό, ο οποίος συχνά συμμετέχει, ενώ υπάρχει πιθανότητα διατάσεως και των λαγονίων αρτηριών.
Τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής είναι κυρίως ατρακτοειδή και >95% οφείλονται σε αρτηριοσκλήρυνση, σπανιότερα δε είναι μυκωτικά, μετατραυματικά ή συφιλιδικά.
Το μέγεθος των ανευρυσμάτων κυμαίνεται από ένα πορτοκάλι έως κεφαλής εμβρύου.
Εντός του ανευρυσματικού σάκου υπάρχουν συνήθως θρόμβοι και υπολειμματικός αυλός, ενώ εξωτερικά μπορεί να υπάρχει φλεγμονώδης περιανευρυσματική αντίδραση με αποτέλεσμα να προσκολλάται όχι μόνο η κάτω κοίλη φλέβα αλλά και το δωδεκαδάκτυλο ή το λεπτό έντερο.
Η κλινική συμπτωματολογία είναι πολλές φορές ακαθόριστη. Συνήθως υπάρχουν κοιλιακά ενοχλήματα, τα οποία είναι ήπια ή έντονα όπως πόνος στο επιγάστριο και σε διάφορα άλλα άτυπα μέρη.
Κυρίως συμπτώματα οφειλόμενα στο ανεύρυσμα αυτό καθ εαυτό παρουσιάζονται όταν αυτό διατείνεται γρήγορα οπότε υπάρχει επιγαστρική δυσφορία, αλλά κυρίως πόνος κατά την οσφύ, στη μέση ή ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της κοιλίας.
Εάν έχει αρχίσει η ρήξη του ανευρύσματος και η διάγνωση έγινε εγκαίρως ο ασθενής διακομιζόμενος στο νοσοκομείο και υποβαλλόμενος σε έκτακτη χειρουργική επέμβαση έχει πιθανότητα επιβίωσης μεγαλύτερη του 70%.
Συνήθως η διάγνωση του ανευρύσματος γίνεται τυχαία μετά από κάποια διαγνωστική εξέταση όπως ακτινογραφία στην κοιλιά, αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας και κυρίως από υπερηχογράφημα Triplex , ειδικότερα δε μετά από αγγειογραφία ή υπερηχητική παναρτηριογραφία.
Επιπλοκές
Σπανίως προκαλείται περιφερική εμβολή από τον ανευρυσματικό σάκο.
Η κυριότερη όμως επιπλοκή, συνήθως θανατηφόρος και η οποία δυστυχώς πολύ συχνά αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση, είναι η ρήξη του ανευρύσματος η οποία μπορεί να γίνει χωρίς κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα.
Μερικές φορές ορισμένα προειδοποιητικά συμπτώματα είναι δυνατόν να προηγηθούν της ρήξεως από μερικές ώρες έως και ημέρες, όπως το κοιλιακό άλγος αλλά κυρίως σαν οσφυαλγία , ενίοτε ως έντονος κωλικός του νεφρού.
Η ρήξη του ανευρύσματος γίνεται συνήθως στον οπισθοπεριτοναικό χώρο της πλαγιοπισθίας μοίρας του σάκου, όπως επίσης μπορεί να γίνει και ρήξη του ανευρύσματος στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.
Σπανίως δε στα παρακείμενα όργανα, όπως εντός του στομάχου του εντέρου ή της κάτω κοίλης φλεβός.
Η ρήξη εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας προκαλεί γρήγορα τον θάνατο λόγω μεγάλης εξαγγείωσης αίματος.
Αντιθέτως η οπισθοπεριτοναική ρήξη μπορεί να γίνει σε δύο στάδια. Στο αρχικό στάδιο φεύγει μικρή ποσότητα αίματος η οποία δρα ως επίπωματισμός και ο οποίος προφυλάσσει από περαιτέρω διαρροή αίματος. Ο ασθενής αισθάνεται έντονο οσφυϊκό πόνο . Είναι δυνατόν να λιποθυμήσει και έχει πτώση της αρτηριακής πιέσεως, οπότε μετά πάροδο ορισμένων ωρών μπορεί να εισβάλλει βαριά κλινική εικόνα με οξύ πόνο ο οποίος είναι δυνατόν να επεκτείνεται και προς την κοιλιά.
Η διάγνωση και η ταχεία μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να σώσουν τον ασθενή.
Η πρόγνωση και εξέλιξη αυτών των ανευρυσμάτων δεν είναι καλή.
Ο κίνδυνος ρήξεως του ανευρύσματος έχει σχέση με το μέγεθος του ανευρύσματος. Έτσι σε μεγάλα ανευρύσματα διαμέτρου 6-7cm ο κίνδυνος ρήξεως είναι 45-50% εντός μίας δεκαετίας. Ενώ σε μικρά ανευρύσματα μικρότερα των 5cm ο κίνδυνος ρήξεως είναι 15-20% στην ίδια χρονική περίοδο.
Θεραπεία
Κάθε ανεύρυσμα το οποίο διαγιγνώσκεται και έχει διάμετρο >4-5cm και σε σύνδρομο με αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις θα πρέπει να χειρουργείται.
Αν και υπάρχει δισταγμός εκ μέρους μερικών χειρουργών για την αφαίρεση του μικρού ανευρύσματος η πλειονότητα των αγγειοχειρουργών συμφωνεί για την ανάγκη αφαιρέσεως του ανευρύσματος. Η πιθανότητα ρήξεως αυτών των ανευρυσμάτων είναι μικροτέρα σε σχέση με τα μεγαλύτερα ανευρύσματα. Παρ όλα αυτά δεν υπάρχει κανένα προγνωστικό κλινικό ή εργαστηριακό στοιχείο το οποίο να αποκλείει την πιθανότητα ρήξεως.
Αντενδείξεις ως προς το χειρουργείο είναι, το προσδόκιμο επιβιώσεως μικρότερο του έτους ή άλλοι καρδιοαγγειακοί παράγοντες . Ενώ η ηλικία του ασθενούς δεν έχει καμία ιδιαίτερη σημασία .
Όσον αφορά την θεραπεία σήμερα υπάρχουν δύο τρόποι αντιμετώπισης.
1. Η κλασική αγγειοχειρουργική επέμβαση με εκτομή του ανευρυσματικού σάκου με την τοποθέτηση πλαστικής αρτηριακής προθέσεως από Dacron η οποία είναι σωληνωτή ή διχαλωτή.
Η εγχειρητική θνησιμότης επί εκλεκτικής επεμβάσεως του ανευρύσματος φθάνει το 5-10% περίπου , ενώ επί των ραγέντων ανευρυσμάτων φθάνει το 30-60%.
2. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση κατά την οποία τοποθετείται από την μηριαία αρτηρία εντός του αυλού του ανευρύσματος , ενδαυλικός νάρθηκας (stent) επενδεδυμένος με ειδικό υλικό για αποκλεισμό του ανευρύσματος.
Η τεχνική αυτή εισήχθη και έγινε για πρώτη φορά στην Ελλάδα στο νοσοκομείο «YΓEIA» αρχές του 1995 από την ομάδα ενδαγγειακής χειρουργικής (Π.Μπάλας, Ν.Παγκράτης) και εξακολουθεί να γίνεται με άριστα αποτελέσματα.
H διάρκεια της επέμβασης είναι 100 +- 30 λεπτά και ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο είναι 3-4 ημέρες .
Η αντιμετώπιση του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής δι ενδαγγειακής χειρουργικής αποτελεί μέθοδο για επιλεγμένους ασθενείς , ασθενείς υψηλού κινδύνου και που δεν θα ηδύναντο να χειρουργηθούν με την κλασική μέθοδο .
Εν τούτοις με την αποκτηθείσα διεθνή και ημετέρα εμπειρία οι ενδείξεις εκτέλεσης της νέας αυτής μεθόδου διευρύνονται ώστε να περιλαμβάνει ασθενείς νεωτέρας ηλικίας και σε καλή γενική κατάσταση.
Οι Ενδαγγειακές επεμβάσεις σε ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) υπερτερούν της κλασσικής εγχειρήσεως καθ όσον γίνεται δι ελαχίστου τραύματος, η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι βραχεία, αποφεύγονται οι σεξουαλικές διαταραχές σε άνδρες και η επάνοδος στις καθημερινές ενασχολίες είναι ταχύτατη.
Η ιδέα της αποκατάστασης του ανευρύσματος χωρίς αποκάλυψη και αποκλεισμό της αορτής θεωρείται ότι μπορεί ακόμη να μειώσει την νοσηρότητα και την θνητότητα. Ετσι υπάρχει συνεχής εξέλιξη με την χρησιμοποιούμενη τεχνική ανάπτυξη και δοκιμασία νέων συστημάτων , εκ των οποίων τα περισσότερα εμφανίζονται αποτελεσματικά στον αποκλεισμό του ανευρύσματος από την κυκλοφορία .
Υπερηχητικός έλεγχος triplex επιβάλλεται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν ιστορικό, με ισχαιμικά συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα ισχαιμίας άκρων και οργάνων, καρωτιδική στένωση συμπτωματική – ασυμπτωματική, υπέρταση ή στεφανιαία πάθηση, ισχαιμία κάτω άκρων και ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ).
ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΓΚΡΑΤΗΣ
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Κιν.6944-301317
Τηλ.210-7704177
E-mail:pangratis@vascular.gr
